건강보험 본인부담상한제

1. 이 지원금은 어떤 제도인가요?

본인부담상한제는 건강보험 가입자와 피부양자의 과도한 의료비 부담을 줄이는 제도입니다. 한 해 동안 여러 병원과 약국에서 부담한 건강보험 적용 본인일부부담금을 합산한 뒤, 건강보험료로 판단한 개인별 소득구간의 상한액을 넘는 금액을 공단이 부담합니다. 같은 병원의 연간 입원비가 최고상한액을 넘으면 병원이 공단에 직접 청구하는 사전급여가 적용될 수 있고, 개인별 상한액이 확정된 뒤 초과액을 돌려받는 사후환급도 있습니다. 비급여와 선별급여 등은 합산에서 빠지므로 병원비 총액만으로 환급액을 계산하면 안 됩니다.

이 페이지는 건강보험 본인부담상한제의 핵심 조건, 준비 서류, 신청 전에 꼭 봐야 할 포인트를 빠르게 확인할 수 있도록 정리한 안내 페이지입니다.

2. 어떤 분이 먼저 확인하면 좋을까요?

• 저소득층·복지 지원을 찾고 있고 의료·건강 관련 부담을 줄이고 싶은 분
• 별도 최저소득 기준은 없으며 건강보험료 수준에 따라 개인별 상한액 차등 적용 기준을 먼저 확인해 볼 필요가 있는 분

3. 신청 자격과 기본 조건

연령 기준: 세부 공고 기준 확인

소득 기준: 별도 최저소득 기준은 없으며 건강보험료 수준에 따라 개인별 상한액 차등 적용

• 국민건강보험 가입자 또는 피부양자로서 해당 연도에 건강보험 급여 진료를 이용해야 합니다.
• 연간 건강보험 본인일부부담금 합계가 개인별 본인부담상한액을 넘어야 합니다.
• 개인별 상한액은 연평균 건강보험료 분위와 요양병원 120일 초과 입원 여부에 따라 달라집니다.
• 비급여·선별급여·전액본인부담 등 제도에서 제외되는 비용은 합산하지 않습니다.
• 다른 국고·지자체 의료비 지원 또는 보험금과 중복되는 금액은 정산·환수될 수 있습니다.

4. 받을 수 있는 혜택

연간 건강보험 본인일부부담금 중 개인별 상한액을 초과한 금액 / 진료연도별 1월 1일~12월 31일 합산 후 사전급여 또는 다음 연도 사후환급 / 건강보험 급여 본인부담 초과액 면제·현금 환급

• 2025년 진료분 상한액은 일반적으로 소득구간별 89만~826만 원이며, 요양병원 120일 초과 입원은 141만~1,074만 원입니다.
• 2026년에 받는 사후환급은 주로 전년도 진료분의 보험료 정산이 끝난 뒤 개인별 상한액을 확정해 지급합니다.
• 같은 요양기관의 연간 입원 본인부담이 최고상한액을 넘으면 환자는 최고상한액까지만 내고 초과액은 병원이 공단에 청구할 수 있습니다. 요양병원은 사전급여에서 제외됩니다.
• 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 2·3인실 입원료, 임플란트, 추나요법 등은 상한액 계산에서 제외됩니다.

제외되거나 추가 확인이 필요한 경우

• 비급여 진료비
• 선별급여와 전액본인부담금
• 2·3인실 입원료, 임플란트, 추나요법 등 법정 제외 항목
• 보험료 체납 후 진료 등 적용 제외 사유가 있는 비용
• 제3자 행위·의료기관 착오 청구 등 환수 대상 비용
• 국고·지자체 의료비 지원과 중복되는 금액

금액과 부담을 계산해보는 예시

• 2025년 진료분 중 급여 본인부담 합계가 300만 원이고 개인별 상한액이 89만 원이면 단순 초과액은 211만 원입니다.
• 급여 본인부담 150만 원과 비급여 500만 원을 냈다면 상한제 계산의 출발점은 총 650만 원이 아니라 급여 본인부담 150만 원입니다.
• 상한액과 환급액은 진료연도, 보험료 분위, 요양병원 장기입원 여부와 다른 지원금 정산에 따라 달라집니다.

신청부터 지원까지의 흐름

• 진료비 급여·비급여 구분
• 연간 급여 본인부담 합산
• 사전급여 적용 또는 다음 연도 보험료 정산
• 공단 지급대상 안내·온라인 조회
• 계좌 등록·지급 신청
• 중복지원 확인 후 환급

공식 근거와 검토 정보

검토: 지원바다 편집팀 · 확인일: 2026-07-30

5. 신청 전에 꼭 확인할 내용

6. 신청 방법

접수 기관: 국민건강보험공단 홈페이지·The건강보험 앱·고객센터·공단 지사

• 진료비 영수증에서 급여 본인부담과 비급여를 구분해 확인합니다.
• 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 본인부담상한액 초과금 지급대상 여부를 조회합니다.
• 공단에서 지급신청 안내문을 받으면 수진자 인적사항과 본인 명의 계좌를 확인합니다.
• 홈페이지·앱·전화·팩스·우편 또는 지사 방문으로 지급을 신청합니다.
• 가족 계좌로 받아야 하는 부득이한 사유가 있으면 진단서·가족관계증명서·위임장 등 추가서류를 제출합니다.
• 다른 의료비 지원이나 보험금 지급내역이 있다면 중복 정산 여부를 확인합니다.

7. 필요한 서류

• 본인부담상한액 초과금 지급신청서 또는 온라인 신청정보
• 수진자 본인 명의 계좌정보
• 신분증
• 대리 신청 시 위임장과 신청인·대리인 신분증
• 가족 계좌 신청 시 진단서·가족관계증명서 등 부득이한 사유 증빙
• 필요 시 다른 의료비 지원·보험금 수령자료

8. 비교해서 보면 좋은 포인트

9. 공식 공고에서 꼭 확인하세요

10. 자주 묻는 질문

함께 읽으면 좋은 가이드

조건을 비교하고 신청 순서를 정리해보세요